Intake

Persoonlijke gegevens

Naam*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

email*

Hebt u eerder massages gehad? Zo ja, wat voor soort massage?

Hebt u een van de volgende aandoeningen (gehad)?

Huidaandoening, namelijk

Luchtwegproblemen, namelijk

Anders, namelijk

Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)?

Bent u ergens allergisch voor? (Massageolie, crèmes, lotions, parfums)

Hebt u een gevoelige huid?

Hebt u op het moment last van pijn of ongemak?

Hoe vaak hebt u last van deze pijn of dit ongemak?

Bent u op het moment zwanger?*

In welk trimester bent u op het moment?*

Is er sprake van een hoog risico zwangerschap?*

Waardoor is het een hoog risico zwangerschap?

Wat voor soort werk doet u?*

Beoefent u een of meerdere sporten? Zo ja, welke en met welke regelmaat?

Overige opmerkingen/aantekeningen: