Intake Intake formulier Persoonlijke gegevensNaam* Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Telefoonnummer* email* Hebt u eerder massages gehad? Zo ja, wat voor soort massage?Medische geschiedenisHebt u een van de volgende aandoeningen (gehad)? Astma Artritis Kanker Koorts Botbreuken/kneuzingen Spataderen Migraine/hoofdpijn Diabetes Osteoporose Epilepsie Psychische problemen Fibromyalgie Rugklachten Hart- en vaatziekten Reuma Hernia Nek- en schouderklachten Hoge bloeddruk/ Lage bloeddruk Huidaandoening, namelijk Luchtwegproblemen, namelijk Anders, namelijk Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)?Bent u ergens allergisch voor? (Massageolie, crèmes, lotions, parfums)Hebt u een gevoelige huid? Hebt u op het moment last van pijn of ongemak?Hoe vaak hebt u last van deze pijn of dit ongemak?ZwangerschapBent u op het moment zwanger?* Ja Nee In welk trimester bent u op het moment?* Eerste trimester Tweede trimester Derde trimester Is er sprake van een hoog risico zwangerschap?* Ja Nee Waardoor is het een hoog risico zwangerschap?LeefgewoontenWat voor soort werk doet u?* Zittend Staand Licht fysieke arbeid Zwaar fysieke arbeid Beoefent u een of meerdere sporten? Zo ja, welke en met welke regelmaat?Overige opmerkingen/aantekeningen: